E-Mail

NIK (Nomor KTP)

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

Program Studi yang dipilih --Program Studi-- Sistem Informasi (S-1) Bisnis Digital (S-1) Akuntansi (D-III) Manajemen (S-1) Manajemen Informatika (D-III) Ilmu Manajemen (S-2)

Kelas ^{*)Jenis Kelas yang dipilih}

Alamat

No Handphone